Le Régime d'assurance collective des Chambres de commerce

DONNÉES CONFIDENTIELLES DES EMPLOYÉS(ES)

Nom de l'enterprise:                                                                                  Date:

Adresse:                                                                    Personne ressource:



Téléphone.:                                        Télécopieur.:                                        Courriel:

Nom de l'employé(e)

Date de Naissance (AAAA-MM-JJ)

Poste

S=Célibataire F=Famille     C=Couple

*Actuellment couvert sur le plan du conjoint Maladie / Dents

Rémunération Mensuelle

             John Smith

1965-02-27

Consultant

F

Oui / Oui

$2,600

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*Si l'employé est "actuellement couvert" pour l'assurance maladie

ou assurance soins dentaires sur le plan du conjoint, inscrire OUI/OUI.

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